Sistemas, cultura e treinamento para segurança – com plano de mitigação ou controle de risco e análise extensiva e alargada de possibilidades de risco afetando a operação e extração de riscos adicionais, por uma especialista de segurança da aviação americana, em 26.11.24

A articulista Amy Wilder escreveu texto postado na plataforma AIN on line no dia 15 relativo à apresentação da CEO da Aviation Safety Solutions Amanda Ferraro na programação do seminário de segurança da Bombardier – Safety Standdown, que aconteceu entre os dias 12 e 14.

A apresentação de Ferraro, intitulada “Into the Danger Zone” (Na zona de perigo), foi estudo de um caso de operador do transporte por fretamento (PART-135). Ferraro classifica que o caso serve como um conto de advertência do tipo “poderia ter dado terrivelmente errado” para operadores de aeronaves desenvolverem melhores comunicações internas, documentação e procedimentos operacionais.

A apresentação de Ferraro foi aberta de forma apelativa com a música “Danger Zone”, de Kenny Loggins, que tocou durante um show de luzes de drones e desapareceu quando Ferraro subiu ao palco. “Todos nós amamos a música”, disse ela. “Não sei qual piloto, qual aviador, qual mecânico não gosta dessa música. Mas quando se trata de segurança, a zona de perigo é um lugar onde não queremos estar”.

Ferraro então começou a apresentação com uma anedota pessoal envolvendo uma carga excessiva de esforço durante um exercício de treinamento da Patrulha Aérea Civil quando tinha 17 anos. Ela desmaiou em uma torre de cordas e sofreu ferimentos ao cair, o que forçou seis cirurgias reconstrutivas na Clínica Mayo. Refletir sobre suas escolhas feitas naquele dia e as consequências em sua vida influenciou fortemente o que ela caracteriza como sua vocação na segurança da aviação.

Ferraro passou de sua situação pessoal de risco para a situação de risco ilustrada no estudo de caso de gerenciamento de aeronaves/operador do PART-135 e quais lições a operadora aérea aprendeu com a experiência – e o que a comunidade da aviação mais ampla pode aprender com isso.

A operadora aérea PART-135 não identificada não documentou por escrito um problema de luz de manutenção em um sistema detector de fumaça numa aeronave recentemente gerenciada pela empresa, levando a oito vôos subsequentes com este sistema/equipamento inoperante. A equipe de manutenção determinou que o detector de fumaça estava operacional, mas a luz de manutenção continuou acesa, o que tornou difícil para as tripulações determinar se havia ou não um problema imediato. Não havia uma lista de equipamentos mínimos (MEL) aprovada para a aeronave para postergar a manutenção desse item temporariamente. Várias tripulações operaram a aeronave com a luz de manutenção do sistema detector de fumaça acesa.

Ferraro foi chamada para ajudar a investigar o problema quando o escrutínio da FAA esquentou.

“Quando ligamos para a FAA, quem você acha que eles estavam responsabilizando por esse evento?”, Ferraro perguntou ao público. “O PIC, o Piloto em comando, é responsável por certificar- se quanto à aeronavegabilidade da aeronave, ele ou ela não é? Então a FAA estava olhando diretamente para o Piloto em comando, e eles queriam respostas. Então eles disseram: Vocês têm um SMS, não é?. E o operador diz: bem, sim, nós temos um SMS. Queremos uma investigação completa. Neste caso, queremos que isso seja completamente executado pelo SMS, e queremos que vocês nos enviem um relatório de investigação completo”.

“Eu os ajudei neste processo, mas … eu acho que a parte mais interessante da estória, ao falar com o Piloto em comando … , este indivíduo não queria assumir nenhuma responsabilidade pelo que aconteceu. Este indivíduo não acreditava que tinha feito algo errado, e este indivíduo colocou a culpa no fornecedor de manutenção”, Ferraro disse.

A FAA entrevistou o provedor de manutenção, tripulação de vôo, inspetor chefe, contratante e piloto-chefe no certificado operacional.

O provedor de manutenção indicou que as tripulações tinham o hábito de entregar aviões sem fornecer documentação escrita de discrepâncias.

A investigação revelou ainda problemas sistêmicos, incluindo uma cultura de reportes verbais de discrepâncias e falta de documentação adequada.

Em vez de adotar uma abordagem punitiva, a FAA pediu à operadora que atualizasse seu treinamento e políticas para evitar situações semelhantes no futuro. As mitigações incluíam o fortalecimento do treinamento quanto à MEL, a atualização de procedimentos e a garantia de discrepâncias por escrito.

O caso ressaltou a importância de um sistema de gerenciamento de segurança (SMS) robusto e melhoria contínua, e a operadora começou a usá-lo para treinamento anual.

Quanto ao PIC na estória, “o que o executivo de responsabilidade decidiu fazer foi essencialmente fornecer aconselhamento a este piloto de uma maneira muito rigorosa e treinamento corretivo, e garantir que ficasse muito claro que as expectativas da empresa incluíam a adesão aos seus SOP”, disse Ferraro. “E eu concordo com isso, porque eu sinto … que foi justo dar uma chance a este cavalheiro”, completou Ferraro.

“A FAA espera algumas coisas. Primeiramente, eles esperam que você analise todas as maneiras pelas quais um risco afeta sua operação e extraia riscos adicionais que estiveram presentes. Mas, além disso, eles querem que você crie seu plano de mitigação ou controle de risco. Então, vamos falar sobre, com base na análise do sistema e passando por toda a operação e analisando todo o envelope, como garantimos que isso nunca mais aconteça com ninguém na organização? E essa é a questão quando você está lidando com segurança e eventos como esse que você precisa se perguntar, como garantimos que isso nunca mais aconteça? Não, como garanto que isso nunca aconteça com Amanda ou com este comandante, mas como garantimos [que] em toda a organização, isso nunca aconteça com mais ninguém?”, discorreu Ferraro.

A solução não é uma opção de via única, disse Ferraro. “Acho que [em] nossa indústria agora, fazemos muitas maneiras de via única, como, ok, temos um risco que surge, e eu escrevo uma mitigação. Não é isso que a FAA está procurando. Eles estão esperando que você extraia isso e mergulhe fundo na causa raiz para esses tipos de eventos e diga: temos mais mitigações aqui do que apenas um item. Precisamos mudar talvez várias coisas em nossa operação para acertar, para garantir que não tenhamos uma fuga novamente”, completou Ferraro. [EL] – c/ fonte