Cultura de segurança requerendo interligação de todos – a mensagem no Seminário de Segurança da ACSF na edição 2026, em 16.06.26

Em post no dia 01 na plataforma online da AIN, Kerry Lynch, editora da revista mensal da mídia, repercutiu o mote do Seminário de Segurança da ACSF (Air Charter Safety Foundation) 2026, que aconteceu entre os dias 07 e 09 de abril, no espaço da ERAU – Embry-Riddle Aeronautical University, em Daytona Beach, na Flórida (EUA). E explorou a apresentação de Richard Meikle, vice-presidente executivo de segurança da NetJets, operadora americana do segmento de propriedade compartilhada de aeronaves.

O post de Lynch tem título “Safety experts stress culture drives brand, vitality”, com subtítulo “ACSF experts called on industry to look at their culture and those around them” – ou, Especialistas em segurança enfatizam que a cultura impulsiona a marca e a vitalidade, e pedem à indústria que analise sua cultura e a das pessoas ao seu redor”.

O Seminário de Segurança da ACSF (Air Charter Safety Foundation) 2026 destacou a cultura de segurança e como todos estão interligados: o que afeta a marca de uma organização afeta todos ao seu redor.

Robert Sumwalt, ex-presidente do NTSB e diretor executivo do Centro Boeing para Segurança Aeroespacial e da Aviação da EARU – Embry-Riddle Aeronautical University, que coorganizou o evento, deu as boas-vindas aos participantes, elogiando como o seminário da ACSF (Fundação de Segurança do Fretamento Aéreo) tornou um evento de segurança de primeira linha, juntamente com outras iniciativas da Fundação, como o Programa de Ação para Segurança da Aviação (ASAP – Aviation Safety Action Program), sua ferramenta de Sistema de Gestão de Segurança (SMS – Safety Management System), o Padrão de Auditoria da Indústria (Industry Audit Standard) e os esforços em torno do monitoramento de dados de vôo.

“Vocês estão elevando coletivamente o padrão de segurança”, disse Sumwalt, mas emendando uma ressalva: “Estou realmente preocupado com as pessoas que não estão aqui, e o que vocês farão a respeito?”. Sumwalt perguntou se o público seria um bom mentor caso “o colega no hangar ao lado esteja administrando uma operação negligente”.

Reconhecendo a dificuldade, Sumwalt propôs: “Somos responsáveis ​​uns pelos outros, porque se houver um acidente envolvendo uma aeronave do PART-91, do PART-135 ou mesmo de uma companhia aérea do PART-121, toda a indústria será duramente criticada”. Sumwalt enfatizou que a indústria tem a responsabilidade de oferecer mentoria para elevar coletivamente o padrão de segurança.

O presidente da ACSF e diretor de segurança da Flexjet, Kent Stauffer, também abordou esse tema e acrescentou que tudo se resume à cultura de segurança. “A segurança nasce ou morre na sua cultura”, disse ele. “Se você tiver a cultura errada, ela morrerá”, Stauffer falou.

Stauffer mencionou o recente acidente (com morte dos seis ocupantes) envolvendo um Bombardier Challenger 650 em Bangor, no Maine, em 25 de janeiro, durante decolagem sob neve, e perguntou: “Quantos de vocês que operam Challenger receberam ligações imediatas de seus proprietários perguntando: será que também vou cair?”.

Stauffer enfatizou: “Não existe nenhum aspecto da segurança que seja exclusivo de cada empresa. Não é uma competição. Se qualquer um de nós cometer um erro, todos nós sentiremos as consequências. Qualquer coisa que aconteça em nosso setor – e até mesmo nas companhias aéreas – é um reflexo de todos nós. Precisamos estar alinhados na gestão de riscos, nos processos e procedimentos e na cultura que transmitimos a todos”.

Para reforçar esse ponto, Stauffer apresentou Richard Meikle, vice-presidente executivo de segurança da NetJets, operadora concorrente do segmento de propriedade compartilhada de aeronaves, que colaborará com ele em questões de segurança.

A apresentação de Meikle centrou-se em “Uma Cultura Viva”, e enfatizou que a cultura de segurança de uma organização “realmente forma a base do seu negócio em termos de viabilidade e da sua marca. Se você tem uma cultura boa e sólida, você terá uma boa marca; você terá uma boa viabilidade comercial”. No entanto, uma organização também deve estar atenta às culturas ao seu redor, porque um erro de uma delas pode afetar outras marcas.

Oceangate – um estudo na cultura
Meikle citou exemplos de culturas fortes e questionáveis ​​em diversos meios de transporte.

Um desses exemplos envolveu a trágica implosão catastrófica do submersível Titan, da empresa OceanGate, em 18 de junho de 2023, que matou todos os cinco ocupantes, incluindo o fundador da empresa, Stockton Rush, e o presidente da Action Aviation, Hamish Harding. Acredita-se que o Titan tenha implodido a cerca de 11.000 pés (3.3550 m.) de profundidade, durante uma expedição para observar os destroços do Titanic.

O Conselho de Investigação Marítima da Guarda Costeira do EUA considerou o acidente evitável e citou falhas no projeto, certificação, manutenção e processos de inspeção do Titan, além de uma cultura tóxica no ambiente de trabalho na OceanGate e uma estrutura regulatória inadequada.

O Conselho de investigação observou que a cultura da OceanGate permitiu que o seu CEO “ignorasse completamente inspeções vitais, análises de dados e procedimentos de manutenção preventiva, culminando em um evento catastrófico”.

Meikle aprofundou-se no relatório, observando que este foi o 88º mergulho do submersível, de fibra de carbono. “É realmente intrigante que [este acidente tenha envolvido] a mesma arrogância que resultou no naufrágio do Titanic, com o capitão [Edward] Smith dizendo: olha, vamos o mais rápido que pudermos; não se preocupem com os avisos de icebergs”.

Os manuais da OceanGate especificavam que os funcionários eram obrigados a cumprir todas as normas de segurança e a participar ativamente para tornar a empresa mais segura, destacou Meikle. “Era isso que estava escrito no papel, mas está longe da realidade”, Meikle observou.

Meikle mencionou a constatação do Conselho sobre um ambiente “tóxico” (toxic environment). “Era tão tóxico que se baseava na demissão de gerentes seniores, na ameaça de demissão iminente caso alguém levantasse preocupações com a segurança, e o [Conselho] descreveu isso como uma cultura de segurança criticamente falha. Havia discrepâncias gritantes entre o que estava escrito no papel e o que realmente acontecia no mundo real”.

Com prejuízos financeiros, a OceanGate priorizava o lucro em detrimento da segurança, Meikle observou. Embora tivesse realizado 88 mergulhos, apenas cerca de uma dúzia deles transportava passageiros.

“A situação era tão grave que, em um determinado momento, deixaram o submersível ao relento durante o inverno”, Meikle observou. Mantida no Maine, sujeita a ciclos de congelamento e descongelamento, o submersível, segundo Meikle, ficava vulnerável a deformações – de contração e alongamento, o que poderia causar a ruptura de algumas de suas fibras de carbono.

Ao mesmo tempo, as expectativas dos clientes podiam influenciar, já que estavam pagando um quarto de milhão de Dólares por suas experiências.

“E claro, havia demandas operacionais, já que havia uma lista de espera de pessoas. No fim das contas, a cultura aqui estava usurpando a autoridade e as responsabilidades do diretor da missão”, Meikle avaliou.

O diretor de operações marítimas (DMO) estava realmente preocupado com a segurança da operação, ressaltou Meikle.

Em 2018, o DMO gravou uma reunião de duas horas com o CEO, na qual descreveu “preocupações significativas com a segurança” e solicitou testes adicionais. Quatro dias depois, o DMO foi demitido. A carta de demissão dizia que a OceanGate discordava, mas “dadas as suas qualificações, estamos confiantes de que você encontrará outra posição em breve”. Meikle observou: “essencialmente, eles estão reconhecendo o fato de que esse cara é um especialista na área …, mas como não concordamos com você, porque você disse que é inseguro, você está demitido”.

No mergulho n° 80, ouviu-se um estrondo alto, que se acredita ter sido a separação de manta de fibra de carbono do casco. O sistema de monitoramento acústico captou o ruído, que aparentemente assustou os passageiros a bordo. Uma pessoa em um navio de apoio expressou preocupação com o casco. Para este evento, a resposta foi que a OceanGate estava preocupada com essa “atitude aventureira”. A pessoa envolvida se demitiu.

“A inovação foi priorizada em detrimento da segurança”, acrescentou Meikle. À medida que pessoas experientes saíam, pessoas inexperientes entravam em seus lugares.

O CEO da OceanGate estava comprometido com o projeto, mas outros tinham preocupações. Parceiros como a Universidade de Washington e a Boeing abandonaram o projeto. “Então, quando você tem empresas como essas desistindo e você diz – Não, não, não -, você deveria se perguntar: por que estamos seguindo em frente agora?”.

Adicionalmente, Meikle considerou o sigilo entre os departamentos da OceanGate “bastante fascinante”. A animosidade entre as equipes de engenharia e operações era tão profunda que elas não compartilhavam informações. Isso dificultou os testes.

Além disso, a OceanGate evitou classificar ou registrar o submersível em qualquer país, evitando assim inspeção. “Pensem nisso por um segundo. Eles deliberadamente não registraram o submersível em nenhum lugar para evitar qualquer tipo de inspeção, e também não a classificaram, o que é essencialmente o equivalente a um Certificado de Aeronavegabilidade para um submarino”. De acordo com o relatório do Conselho, o CEO teria dito que a OceanGate não queria esse tipo de investigação. “Isso é bastante chocante”, apontou Meikle.

E então, o OceanGate teve um atraso de sete horas na ativação do plano de resposta a emergências. “Isso diz muito sobre a cultura da empresa, porque eles estão meio que nessa mentalidade de – não conte para ninguém de fora até que tenhamos a chance de tentar esconder isso ou resolver o problema nós mesmos. E se você consegue resolver sozinho, ninguém precisa saber”, disse Meikle. Nesse caso, as sete horas não teriam mudado o resultado. Mas, Meikle perguntou: “E se eles estivessem envolvidos em alguma coisa? Essas sete horas poderiam ter feito a diferença”.

Mas Meikle também observou que essa cultura não surgiu da noite para o dia. “Eles não começaram dizendo: Sabe de uma coisa? Vamos ignorar tudo”, Meikle observou, chamando isso de exemplo de expansão descontrolada da organização.

Uma corrida e depois a “bola de neve”
Outro exemplo apresentado e explorado por Meikle — e isso coloca em evidência a interconectividade do setor — envolveu um incidente em que um funcionário de um aeroporto colidiu com um carro de serviço – uma empilhadeira – com um jato executivo Gulfstream estacionado em um pátio de um FBO.

“Todos nós dependemos muito dos fornecedores para realizar nosso trabalho”, observou Meikle.

Neste incidente de solo, o operador da empilhadeira disse que não conseguia ver a aeronave porque o sol batia em seus olhos. Mas Meikle exibiu imagens de segurança do local do incidente, que mostravam duas empilhadeiras partindo ao mesmo tempo e deslocando-se paralelamente na mesma velocidade, dando a aparência de uma corrida. “Eu me pergunto o que eles poderiam estar fazendo”, disse Meikle, para acrescente: “Curiosamente, o motorista da empilhadeira que atingiu o Gulfstream foi suspenso pelo empregador no dia anterior por comportamento imprudente ao usar uma empilhadeira”.

Meikle avaliou que foi bom que o FBO ter reconhecido o comportamento imprudente, mas não que lhe fosse permitido voltar a conduzir a empilhadeira, que “bateu” por trás na asa do Gulfstream e causou danos significativos.

por AIN

Meikle perguntou: “De quem é a marca afetada por isso, além do FBO? Se você visse aquele avião na rampa, você pensaria: nossa, alguém bateu nisso. Nesse caso, as pessoas presumiriam que o piloto esbarrou em alguma coisa”. Mesmo assim, Meikle disse: “o efeito bola de neve acontece aqui. A marca do FBO é afetada. A tripulação vai voltar para lá? Provavelmente não”. Além disso, a tripulação vai falar sobre o incidente quando estiver no meio operacional aeronáuticco, prejudicando ainda mais a marca FBO. E isso reflete no operador.

Então Meikle avalia: “Ao contratarmos fornecedores, precisamos pensar sobre como é sua cultura de segurança e como também os responsabilizamos”.

Em outro exemplo do efeito “bola de neve”, Meikle apontou para um caso de 2019 de contaminação de combustível aeronáutico (QAv) por fluido de escape de diesel (diesel exhaust fluid), que causou falhas de motor em dois aviões de uma operadora de transporte aeromédico. Ambas as aeronaves pousaram com segurança e, como resultado, as lições foram aprendidas no FBO.

Mas o incidente chamou a atenção da imprensa porque, em um caso, estava envolvida uma falha de motor duplo – “muita imprensa”. Além disso, por causa da falha de motor dupla, o NTSB se envolveu, continuando a chamar a atenção para o incidente. Em 2020, o relatório do incidente foi divulgado e o evento voltou ao olhar público. O mesmo aconteceu em 2023, quando a FAA se referiu ao incidente em um Alerta de Segurança para Operadores. Durante quatro anos, isso continuou sendo mencionado. “Se a sua marca estava ligada a isso, agora você precisa se atualizar sobre os danos a sua marca”.

Tudo isso se interliga, disse ele, promovendo um conceito de “bom, melhor, ótimo”, sempre buscando aprimoramento sem se comprometer com a própria regulamentação. Meikle deu um exemplo disso, citando a abordagem do programa SubSafe, da Martinha do EUA.

Plano da Marinha do EUA
A Marinha do EUA desenvolveu o programa SubSafe após o naufrágio em 1963 do USS Thresher (submarino líder de sua classe de submarinos de ataque, com propulsão nuclear na Marinha do EUA). Este foi o primeiro submarino nuclear perdido pela Marinha do EUA e um dos 16 perdidos em acidentes não relacionados a combate, que resultaram na morte de mais de 500 pessoas.

A Marinha recertificou os submarinos sob o programa e, “desde então, não houve mais nenhuma perda de submarino”, observou Meikle. “E o SubSafe é um conceito realmente interessante. Definitivamente vale a pena ler sobre ele”, acrescentou Meikle.

Destacando alguns aspectos do programa, Meikle apontou a ênfase na comunicação, garantindo que informações críticas sejam transmitidas por canais redundantes. As especificações técnicas e recomendações do contratado são documentadas por escrito, com uma pessoa assinando essa documentação. A exigência de assinatura faz com que as pessoas parem e leiam atentamente o que acabaram de assinar, observou Meikle, “porque agora somos responsáveis ​​pelo que colocamos no papel”. O treinamento recorrente incorpora lições aprendidas com outros eventos – seja da Marinha do EUA ou do ônibus espacial Challenger. (pela NASA). A Marinha utiliza lições de diversos setores para treinamento e retenção de conhecimento.

A retenção também é crucial em termos de pessoal. O SubSafe exige sobreposição de funções antes que uma pessoa deixe a iniciativa para garantir a transferência de conhecimento. “No mundo civil, isso é mais difícil de gerenciar porque não controlamos quando as pessoas decidem ir para outro lugar, mas se você puder continuar orientando as pessoas, terá reduzido esse risco”, disse Meikle.

Outro aspecto é a insistência em dar voz às opiniões minoritárias. “Esta é uma técnica realmente poderosa, e eu desafio todos vocês a usá-la”, disse Meikle aos participantes do Seminário de Segurança da ACSF. Em reuniões, Meikle sugeriu que, ao final, cada participante pergunte quais são suas preocupações,  e enfatize a importância de se manifestar, e “as pessoas começarão a falar”, pontuou Meikle.

Outro ponto fundamental é a orientação clara, em vez de políticas que deixam margem para interpretação. Meikle afirmou que isso é especialmente importante quando se trata de isenções. “Assim, a conformidade é verificada de forma independente”, e argumentou que, se a OceanGate tivesse seguido o SubSafe, talvez as pessoas a bordo ainda estivessem vivas.

Meikle alertou contra a instrumentalização da informação, dizendo que isso desencorajará a transparência e impedirá que a informação chegue aos níveis superiores da gestão. Evite expressões como: “como deixamos isso acontecer?”. Meikle apontou: “se não lidarmos com o panorama geral, algo mais passará despercebido”.

Além disso, Meikle advertiu que auditorias sem ressalvas não significam uma operação segura, classificando essa crença como um equívoco. “Há muitos operadores por aí que tiveram auditorias impecáveis, ou que acabaram de concluir uma auditoria, e então saem para navegar e sofrem um acidente. Uma auditoria é um retrato do momento. Não é uma vacina”, sustentou Meikle.

Além disso, Meikle aconselhou a contratação de um auditor independente e disse que, se uma organização receber uma auditoria ruim, deve manter esse auditor no futuro. “Você tem que aceitar e dizer: não nos saímos bem dessa vez. Tudo bem. Traga-os de volta na próxima vez”, Meikle orientou.

Meikle observou que sua empresa teve um auditor excepcionalmente rigoroso anos atrás. Os executivos da empresa ainda perguntam o que o auditor diria ao avaliar suas operações. “Esse é o impacto poderoso que isso teve. Foi realmente muito bom”, revelou Meikle.

Por fim, Meikle falou: “sua cultura e a cultura de seus fornecedores afetam sua marca. Afetam a viabilidade do seu negócio. Elas estão realmente interligadas”. [EL] – c/ fonte