Ex-investigador-chefe do NTSB Gregory Feith faz apresentação do papel da manutenção para segurança operacional na Conferência de Manutenção da NBAA, em 01.05.25
Em post na plataforma on line da mídia no dia 01, o editor-sênior da AIN Curt Epstein repercutiu apresentação do especialista altamente respeitado em segurança da aviação e ex-investigador-chefe de acidentes aéreos do NTSB Gregory Feith, no dia 29, na Conferência de Manutenção da NBAA, em Columbus, no Ohio. No contexto da recente série de acidentes de aviação que começou neste, Feith abordou o papel da manutenção para a segurança operacional.
Feith liderou uma série de investigações de acidentes de alto nível durante suas mais de três décadas no NTSB. Hoje, Feith atual como consultor, comentarista de aviação na mídia e um é dos apresentadores do podcast Flight Safety Detectives, com canal no YouTube (YTb).
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“Não queremos que esses acidentes e as pessoas envolvidas neles tenham perecido ou pelo menos sofrido qualquer tipo de ferimento em vão. Temos que aprender com essas lições, temos que trazê-las de volta para a aviação”, Feith falou.
Feith disse à plateia: “Como piloto, quando aquele avião sai da manutenção, tenho uma confiança tácita no meu mecânico de que aquele avião retornou ao serviço corretamente … e que aquela aeronave foi mantida adequadamente, de acordo com os procedimentos”.
Feith citou uma frase de Wilbur Wright, um dos pais da aviação motorizada. “Descuido e excesso de confiança costumam ser mais perigosos do que riscos deliberadamente aceitos”. De fato, foi o irmão, Orville Wright, que se envolveu no primeiro acidente aéreo fatal em setembro de 1908, matando o passageiro. Feith identifica esse acidente como o nascimento da gestão de riscos na aviação.
Feith descreveu como os irmãos pioneiros Wright, em busca de um contrato com o governo, trocaram as hélices de seu biplano delgado Military Flyer por uma versão não testada antes de demonstrarem a máquina diante de oficiais do Exército do EUA.
O passageiro tenente Thomas Selfridge feriu-se mortalmente no acidente, enquanto Orville – que pilotava o biplano quando uma das novas hélices quebrou em vôo – sobreviveu após recuperação de ferimentos em hospital por quase dois meses.
“Fazemos o que precisamos para mitigar esse risco o mais próximo possível de zero”, disse Feith, explicando que risco nunca pode ser eliminado completamente. “Enquanto houver interação entre humanos e máquinas, sempre haverá a possibilidade de falha de alguma forma”, observou Feith.
Um dos principais fatores de acidentes que Feith examinou durante sua gestão no NTSB foi a cultura de segurança organizacional dos operadores de aeronaves. Embora reconheça que mesmo as melhores organizações podem sofrer acidentes, a complacência pode se instalar, aponta Feith. Por exemplo, devido à rotatividade de funcionários, a equipe de manutenção pode não ter o treinamento, a experiência ou o foco necessários, ou pode não haver supervisão do trabalho de manutenção.
Feith citou o acidente fatal de um cargueiro DC-8 em fevereiro de 2000. A investigação do NTSB determinou que um mecânico inexperiente tentou um “atalho” na manutenção de superfície de controle, e a falha em inserir um contrapino resultou no desprendimento da aba do compensador do profundor direito, logo após a decolagem. “A porca se soltou, o parafuso deslizou para fora, o controle emperrou e o resto é história”, disse Feith, acrescentando que pequenas coisas podem ter consequências desastrosas. “Não são caudas caindo, não são asas se soltando: um parafuso, uma porca, um contrapino. Essa é a diferença entre sucesso e fracasso”, observou Feith.
Feith explicou que, quando se trata de procedimentos e regulamentos, existem duas formas de não conformidade.
A não-conformidade intencional (i) com procedimentos é premeditada e pode se tornar muito disseminada. A pessoa conhece os procedimentos corretos e, por algum motivo, opta por não segui-los. Talvez já tenha feito isso antes, e isso não teve um impacto adverso; pode até ter lhe rendido elogios no passado e a tornado complacente.
Casos de (ii) não-conformidade não-intencional ocorrem quando a pessoa se distrai, entende mal o procedimento ou se apressa para concluir a tarefa, permitindo que erros se ‘infiltrem’. Em um campo tão implacável como a manutenção de aeronaves, não-conformidades não-intencionais podem ser igualmente devastadoras.
“Tudo se resume à integridade”, disse Feith. “Você precisa assumir a responsabilidade se fez algo errado … porque vidas dependem disso. Você não pode abreviar o processo”, finalizou Feith. [EL]
