A influência molda a cultura de segurança na aviação, segundo membro do NTSB Michael Graham, em 26.11.24


A articulista Amy Wilder escreveu texto postado na plataforma AIN on line no dia 14 relativo à apresentação do membro do Conselho do NTSB Michael Graham  durante a programação do seminário de segurança da Bombardier – o Bombardier Safety Standdown -, que aconteceu entre os dias 12 e 14.

Com título “Impacts of influence” (Impactos da influência), a apresentação de Graham discutiu como a influência molda segurança e o que é possível aprender com recentes quase acidentes, com Graham abordando e examinando as maneiras pelas quais as pessoas podem influenciar a cultura da aviação de modos às vezes surpreendentes. Para ilustrar seu ponto de vista e entendimento, Graham se aprofundou em dois estudos de caso de incidentes de incursão na pista nos aeroportos JFK, em Nova Iorque, e em Austin (Texas), nos últimos dois anos.

Graham detém Licença de Piloto de Linha Aérea, com experiência de mais de 10.000 horas vôo. Antes do NTSB, atuou como diretor de segurança de operações de vôo, de proteção ao vôo e padronização de vôo na Textron Aviation. Ele serviu na Marinha do EUA, voando em A-7 e F/A-18. Ele também bacharel em engenharia mecânica pela Universidade do Novo México.

Referindo-se ao tema abrangente do Bombardier Safey StanddownElevate your influence” (Eleve sua influência), Graham abriu sua apresentação refletindo sobre a influência generalizada da publicidade, do governo e de mídia social nos hábitos e comportamentos de compra. Ele observou que, às vezes, ações simples podem ter uma influência significativa, que pode ser positiva ou negativa.

Graham exibiu um anúncio de 90 segundos do Dollar Shave Club de 2012, que, segundo ele, custou cerca de US$ 4.500 para produzir e carregar no YouTube, e levou a um aumento de 12.000 membros em dois dias. “Quatro anos depois …, eles venderam a empresa por US$ 1 bilhão”, disse Graham. “Você acha que quando ele postou isso, ele pensou que teria tanta influência? Às vezes, são as coisas realmente simples que fazem uma grande diferença lá fora”, comentou Graham.

Crescendo em Albuquerque, Graham se inspirou para se tornar um aviador ao observar aviões voando sobre sua casa. Seus pais e professores ajudaram a moldar seus valores e aspirações de carreira. Um oficial comandante em seu primeiro esquadrão de frota impactou sua liderança e desenvolvimento de carreira.

Graham traçou uma linha dessas influências críticas iniciais para a importância de desenvolver membros mais jovens e inexperientes da comunidade da aviação e enfatizou a importância de dar um bom exemplo, mesmo quando não está sendo observado.

“Acho que é muito importante que as pessoas mais influentes da minha vida provavelmente nem saibam das coisas que me ensinaram”, Graham comentou. “E cada um de vocês pode ser isso aí. Vou tentar influenciá-los hoje. Espero que leiam nossos relatórios de acidentes como eu, e aprendam com eles, e apliquem as lições aprendidas lá, porque isso é o mais importante. Não é o que aconteceu, mas entender como e por que, para que possamos evitar que acidentes futuros como esse aconteçam novamente. Vou falar com vocês sobre alguns quase acidentes aqui – e a FAA os chamaria de Perda de separação [aproximação excessiva – Close Call] – e quase-contato]”, prosseguiu Graham.

Analisando o histórico de ocorrências de incursão de pista, Graham observou aos membros (participantes) da audiência (na apresentação) que eles poderiam olhar para as estatísticas e ver uma condição estável sem fatalidades recentes no mercado interno americano. “Isso não significa que o potencial não esteja lá”, Graham alertou.

Dados recentes mostram um aumento nas incursões de pista, particularmente nos aeroportos de classe “A” e “B”.

“Na verdade, temos 11 incursões que estamos investigando agora”, Graham revelou.

Graham descreveu um incidente de incursão de pista no Aeroporto JFK que ocorreu há quase dois anos, que foi impactado pela saturação de tarefas dos pilotos, autorizações alteradas e falta de procedimentos operacionais padrão (SOP) para verificar qual pista a tripulação estava cruzando após ser liberada para o cruzamento. A ação do ATC alertou uma das tripulações para abortar sua decolagem a tempo de evitar uma colisão.

Graham disse que as informações vieram de entrevistas com a tripulação cerca de um mês após o incidente, em vez de gravadores de voz da cabine (CVR), porque o limite de gravação de duas horas significava que os dados haviam sido gravados por cima.

“Uma das coisas que recomendamos a partir disso foi para operadores [PART-] 91K, 135, 121, que você incorpore ao seu SOP, uma melhor verificação cruzada de procedimentos, se você ainda não tiver isso, verbalizando a pista que você está cruzando, para que outros possam ser vinculados [envolvidos], especialmente se estiverem fazendo outras tarefas no momento, e isso deve ser baseado nas sinalizações de pista”, disse Graham. “Agora, eu sei que alguns de vocês têm a tecnologia por aí que diz onde você está, então use isso. Você sempre tem que estar vigilante lá fora”, orientou Graham.

Segundo Graham, o NTSB também pediu que as cias. aéreas investigassem seus dados para procurar erros de navegação de superfície causados ​​pela tripulação realizando outras tarefas no momento e, se for o caso, trabalhar para mitigá-los. Além disso, “há 24 anos, desde 2000, há duas coisas que pedimos: equipamento de detecção de superfície nas torres e equipamento de detecção na cabine que alertará visualmente e sonoramente os tripulantes de vôo sobre o tráfego na pista ou pista de taxiamento, se aproximando para pousar ou decolar”, disse Graham. “Estou ciente de que há um fabricante de aviônicos que tem essa tecnologia. Tudo está usando dados ADS-B, e há outro que tem a maioria dos aviônicos nos aviões maiores que está muito perto de concluir essa tecnologia para a cabine … e temos que adaptá-la” para aeronaves em frotas que voam por décadas”, disse Graham.

Graham continuou detalhando um incidente entre um B.737 da Southwest Airlines e um B.767 da FedEx em Austin, no Texas. O avião da Southwest recebeu autorização de decolagem enquanto estava na pista de taxiamento e foi avisado sobre outra aeronave se aproximando; o B.737 posteriormente taxiou para a pista e então parou para uma aceleração do motor, reduzindo a separação com o avião da FedEx que se aproximava. Havia condições de baixa visibilidade, e o controlador de tráfego aéreo não conseguia ver a aeronave da torre, na superfície ou na aproximação. O avião da FedEx, em uma aproximação de baixa visibilidade, decidiu arremeter bem a tempo.

Graham apontou que o incidente destaca a importância dos pilotos informarem o ATC sobre o tempo adicional necessário na pista para aproximações ou procedimentos semelhantes, principalmente em condições nas quais a torre não tem contato visual com a aeronave.

Graham reiterou o apelo para a instalação de equipamentos de detecção de superfície e disse que, neste caso, a gravação do CVR também foi perdida devido ao limite de gravação de duas horas.

Graham também enfatizou que há uma necessidade contínua de vigilância entre os profissionais da aviação e comunicação clara entre os pilotos e o ATC.

“Qualquer um que me ouviu falar nos últimos dois anos, ou qualquer pessoa do NTSB para esse caso, provavelmente está ciente de que estávamos realmente perseguindo a FAA para exigir CVR de 25 horas lá fora”, disse Graham. “Em 2023, todas as incursões que investigamos de tudo isso, e a única colisão que tivemos em Houston Hobby [aeroporto] entre um Hawker e um Citation Mustang — você sabe quantas leituras de CVR obtivemos de todas elas? Zero. Obtivemos zero”.

“O CVR de duas horas é antigo e obsoleto. Não há razão para não termos CVR de 25 horas. Eles estão fazendo isso na Europa nas novas aeronaves. O Congresso se envolveu com a reautorização da FAA aqui neste ano, e eles disseram: Ei, FAA, adivinhe, agora vocês são obrigados a ter isso dentro de um ano em novas aeronaves e dentro de seis anos em aeronaves adaptadas, lá fora. Então, espero que isso ajude”, completou Graham, destacando uma conquista para segurança de uma iniciativa batalhada do NTSB. [EL] – c/ fonte