NTSB recomenda treinamento realista baseado em cenários (realistic, scenario-based training) para eventos de emergência de fumaça na cabine de comando, em 30.05.26
No dia 13, o NTSB – National Transportation Safety Board (Conselho Nacional de Segurança dos Transportes, do EUA emitiu três recomendações de segurança visando o aprimoramento do preparo de pilotos para emergências de fumaça na cabine por meio de treinamento realista baseado em cenários (realistic, scenario-based training, ou realistic SBT).
As recomendações decorrem da investigação do NTSB sobre um incidente ocorrido em 20 de dezembro de 2023, envolvendo um Boeing 737-8MAX no vôo regular doméstico 554 da Southwest Airlines, na decolagem do Aeroporto Internacional Louis Armstrong, de Nova Orleans. Pouco depois da decolagem, um pássaro foi sugado pelo motor esquerdo da aeronave, seguido por uma rápida entrada de fumaça na cabine de comando. A tripulação relatou dificuldade em visualizar os instrumentos de vôo e os itens da lista de verificação, à medida que a visibilidade se deteriorava em segundos. Os pilotos colocaram máscaras de oxigênio, realizaram os procedimentos de emergência, declararam emergência e retornaram em segurança ao aeroporto. Nenhuma das 139 pessoas a bordo da aeronave ficou ferida. Os pilotos descreveram a surpresa, a adrenalina e a visibilidade restrita como muito mais desafiadoras do que qualquer coisa que haviam vivenciado em treinamento.
“Se um evento como esse ocorresse à noite ou em condições meteorológicas de voo por instrumentos (IMC), as consequências poderiam ser catastróficas”, concluiu o NTSB o relatório da sua investigação.
O NTSB observou que, embora a FAA receba notificações quase diárias de vôos em que as tripulações declaram emergências devido à fumaça na cabine, as cias. aéreas do transporte de passageiros não são atualmente obrigadas a realizar treinamento realista de simulação de fumaça na cabine. O treinamento existente muitas vezes consiste apenas na discussão verbal de um evento de fumaça, em vez de simulação imersiva envolvendo visibilidade reduzida ou carga de trabalho elevada.
Os investigadores do NTSB identificaram que o atual treinamento recorrente de pilotos pode não preparar adequadamente as tripulações para a carga de trabalho, o estresse, a visibilidade limitada e a tomada de decisões urgentes associadas a emergências reais de fumaça na cabine de comando.
O NTSB recomendou que a FAA trabalhe com a indústria para desenvolver treinamento padronizado e realista de simulação de fumaça na cabine para pilotos e incorpore esse treinamento em suas orientações para supervisionar programas de treinamento de companhias aéreas.
Além disso, o NTSB instou a Airlines for America (A4A) e a Regional Airline Association (RAA) compartilharem informações do incidente da Southwest com suas cias aéreas associadas e a encorajarem o uso de simulações realistas de eventos de fumaça no treinamento de pilotos.
Síntese do incidente pelo NTSB
Durante a subida inicial, logo após a decolagem, o vôo 554 da Southwest Airlines colidiu com um pássaro com a ingestão da ave no motor nº 1 (esquerdo), resultando em danos às pás da turbina do motor e perda parcial de potência. A aeronave começou a “trepidar violentamente com uma nítida perda de empuxo” no motor esquerdo. O alarme de incêndio do motor foi acionado e o comandante (PF) relatou ter ouvido o alarme de incêndio soar.
O comandante solicitou a execução do checklist de Incêndio no Motor, Danos Graves no Motor ou Separação do Motor, presente no Cartão de Referência Rápida (QRC). Segundo o comandante, após o primeiro-oficial (PM) iniciar o checklist, a cabine de comando começou a se encher de “fumaça branca e acre”. O primeiro-oficial gritou “máscaras”, os pilotos colocaram suas máscaras e retomaram a execução do checklist.
A tripulação declarou emergência ao controle de tráfego aéreo e solicitou o serviço de resgate e combate a incêndio do aeroporto (ARFF) para preparar o retorno do vôo ao aeroporto de partida.
A tripulação notificou a tripulação de cabine e os passageiros sobre a emergência.
O comandante relatou, posteriormente que, devido à fumaça, seu painel de instrumentos estava difícil de visualizar e que pensou que poderia precisar pilotar a aeronave utilizando apenas o sistema de orientação HUD (Heads-Up Navigation System). No entanto, o comandante afirmou que a fumaça começou a dissipar-se rapidamente após o copiloto acionar o interruptor de incêndio do motor.
Após o pouso e a parada completa do vôo 554, a equipe de combate a incêndio e resgate em aeroportos (ARFF) inspecionou a aeronave antes que a tripulação taxiasse até o portão de embarque designado. Os passageiros desembarcaram normalmente e não houve registro de feridos.
O exame pós-acidente constatou que a fumaça na cabine de comando foi resultado da ativação do dispositivo de redução de carga (LRD – load reduction device) do motor nº 1 após a ingestão da ave.
A ativação do LRD tem como objetivo reduzir a intensidade da vibração transmitida à estrutura da aeronave, desconectando as pás da turbina do motor esquerdo da turbomáquina. Quando o sistema de alívio de pressão de combustível (LRD) foi acionado, os tubos que forneciam óleo ao cárter do motor se deslocaram e o flange da área do cárter se abriu, permitindo que o óleo do motor entrasse no compressor central, a montante das portas de sangria pneumática que fornecem ar de sangria para a cabine e o cockpit. O óleo foi exposto a altas temperaturas, resultando em fumaça e gases que foram então direcionados para o cockpit. Cerca de 15 segundos após a ingestão da ave, a rotação do núcleo do motor esquerdo (N2) estava abaixo de 62% da rotação máxima, o que teria desenergizado o relé de funcionamento do motor e, consequentemente, fechado a válvula de corte de regulação de pressão (PRSOV – pressure regulating shutoff valve). Após o fechamento da PRSOV, que era o ponto de acesso ao cockpit, a fumaça e os gases teriam se dissipado rapidamente.
Considerando que ambos os tripulantes descreveram a aeronave como trepidando após a ingestão da ave, a decisão do comandante de iniciar o checklist de Incêndio no Motor ou Danos Graves no Motor ou Separação foi apropriada (uma das condições para o uso do checklist era a vibração da estrutura da aeronave).
Embora a tripulação não tenha relatado a execução do checklist de Fumaça, Fogo ou Gases, o primeiro-oficial – que invocou “máscaras” – cumpriu dois dos três itens de memória ao comandar a colocação das máscaras de oxigênio de peça única. A revisão posterior do checklist revelou que a lista instruía os pilotos a desligar vários interruptores, incluindo os interruptores do ventilador de recirculação (RECIRC FAN) na etapa 9. Somente na etapa 11 o checklist instrui que, se a fumaça ou os gases representarem a maior ameaça, os pilotos devem consultar outro checklist. É provável que a tripulação do vôo envolvido no incidente tivesse executado o checklist de Fumaça, Fogo ou Gases primeiro se não tivesse experimentado vibração severa na estrutura da aeronave após a ingestão da ave.
A Boeing publicou um boletim do manual de operações da tripulação de vôo (FCOM) em 09 de fevereiro de 2024, que descreve os resultados da ingestão da ave neste incidente e as ações que uma tripulação de vôo deve tomar caso enfrente um incidente semelhante.
A Boeing também atualizou a descrição do sistema no Manual de Operações de Vôo (FCOM) do Boeing 737-8 em 15 de novembro de 2024 e no Manual de Referência Rápida (QRH) em 30 de novembro de 2024, para incluir falha do motor com fumaça ou vapores na cabine de comando ou na cabine de passageiros como uma condição para acionar o QRC de Incêndio no Motor ou Danos Graves no Motor ou Separação da Tripulação.
Embora o NTSB não tenha encontrado evidências claras de exposição significativa a substâncias tóxicas ou irritantes para a tripulação resultante da ativação do LRD no vôo do incidente, tal evento pode representar um risco toxicológico. Não há dados suficientes para determinar com segurança a natureza e a magnitude desse risco, especialmente considerando a duração limitada da exposição. É razoável considerar o potencial de efeitos irritantes nos pilotos entre as ameaças à segurança imediata do vôo em um evento de fumaça relacionado ao LRD. [EL]
